医療安全管理指針

�T　総則
�T-１　基本理念
　　　本指針は、医療法人緑地会谷山緑地病院（以下、「本院」という）における患者様の安全確保を
　　　行うためには、まず医療従事者の不断の努力が求められる。また日常診療の過程において患者
　　　様に実害を及ぼすことの無いような仕組みを考えることも重要である。
　　　本指針では医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と医療施設全体の組織的な医療事故の
　　　発生防止対策及び医療事故発生時の対応方法を推し進めることにより、患者様が安心して安全
　　　な医療を受けられる環境を整えることと、院内各部署における医療事故防止体制の確立を促進し、
　　　全職員積極的にそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者様の安全を確保しつつ必要な医
　　　療を提供していくことを目標とする。

�T-２　用語の定義
　　　本指針で使用する主な用語の定義は、以下の通りとする。
（１）医療事故
　　　医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。
　　　なお、医療従事者の過誤、過失の有無を問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
　�@死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合。
　�A患者が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
　�B患者についてだけではなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合。
（２）医療過誤
　　　医療事故の一類型であって、医療従事者が、医療の遂行において、医療的準則に違反して患者
　　　に被害を発生させた行為。
（３）ヒヤリ・ハット事例
　　　患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で、”ヒヤリ”としたり”ハット”した経験を
　　　有する事例。具体的には、ある医療行為が患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれ
　　　ば、何らかの被害が予測される場合。また患者には実施されたが、結果的に被害がなく、その後
　　　の観察も不要であった場合を指す。
（４）職員
　　　本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、理学療法士、診療放射線技師、鍼灸師、助手、医療事務
　　　職員などあらゆる職種を含む。
（５）所属長
　　　院内各部署の主任・副主任をいう。

�T-３　医療事故の防止体制の整備
　　　本院においては、以下の事項を基本として、施設内における医療事故防止体制の確立に努める。
（１）医療事故防止対策規定の作成
　�@本院においては、施設内関係者の協議に基づき、「医療安全管理規定」を定める。
　�A医療安全管理規定には、以下の事項を規定する。
　ア　目的
　イ　医療安全管理委員会
　ウ　報告などにもとづく医療に係わる安全確保を目的とした改善方策
　エ　安全管理のためのマニュアルの整備
　オ　医療安全管理のための研修
　カ　医療事故発生時の対応
　キ　医療事故の評価と事故防止への反映
　ク　その他

医療安全管理規定

�U　目的
　　　この規定は医療法人緑地会谷山緑地（以下、「本院」という）における医療事故を防止し、安全
　　　かつ適切な医療の提供体制を確立するために必要な事項を定める。

�V　医療安全管理委員会
�V-１　委員会の構成
　　　前項の目的を達成するため、当院に「医療安全管理委員会」（以下、「委員会」という）を設置する。
（１）委員会は、次に掲げる職員をもって構成する。
　�@診療部門：　院長・薬剤師・診療放射線技師・理学療法士・鍼灸師
　�A看護部門：　師長・外来部主任・病棟主任・デイケア主任
　�B事務部門：　事務長・医事主任
（２）師長をリスクマネージャーとし、ヒヤリハットの分析、改善方法の検討・提言、委員会への報告、
　　職員への周知徹底を行う。
（３）委員長は院長とする。

�V-２　委員会の任務
　　　委員会は、主として以下の任務を負う。
（１）医療事故防止管理委員会の開催及び運営
（２）医療に係わる安全確保を目的とした運営
（３）施設内の医療事故防止活動及び医療安全に関する職員研修
（４）その他、医療安全の確保に関する事項

�V-３　委員会の開催及び活動の記録
　　　委員会は、開催及び活動記録は次のとおりとする。
（１）委員会は、原則として、月１回、定例会を開催するほか必要に応じて委員長が招集する。
（２）委員長は委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、２年間
　　これを保管する。
（３）委員会の活動は次のとおりとする。
　�@医療事故防止策の検討及び研究に関すること。
　�A医療事故の分析及び再発防止策の検討に関すること。
　�B医療事故防止のための職員に対する指示に関すること。
　�C医療事故防止のために行う提言に関すること。
　�D医療事故発生防止のための啓発、教育、広報及び出版に関すること。
　�E医療訴訟に関すること。
　�Fその他医療事故の防止に関すること。

�V-４　参考人
（１）委員長は、必要を認めるときは、関係職員の出席を求め、意見を聴取することができる。
（２）委員長は、必要と認めるときは、関係業者の出席を認め、意見を求めることができる。

�W　報告などにもとづく医療に係わる安全確保を目的とした改善方策
�W-１　報告とその目的
　　　この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目
　　　的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。また具体的に
　　　は次のとおりとする。
（１）本院における医療事故や危うく事故になりかけた事例などを検討し、医療の改善に資する事故
　　防止対策、再発防止を策定すること。
（２）これらの対策の実施状況や効果の評価・点検などに活用しうる情報を院内全体から収集すること
　　を目的とする。
�W-２　報告すべき事項
　　　すべての職員は本院内でいづれかに該当する状況に遭遇した場合は、応急措置又はその手配、
　　　拡大防止の措置を行い、所要の措置を講じた後、概ねそれぞれに示す期間を超えない範囲で、
　　　速やかに報告するものとする。
（１）医療事故発生時の報告
　�@医療事故が発生した場合は、直ちに所属長に報告する。
　�A所属長は報告を受けた事項について、リスクマネージャーに報告するとともに、事故の重大性等
　　を勘案し、院長に対し報告する必要があると認めた場合は、その都度院長に報告する。
　�B患者様の生死に関わる医療事故等、特に緊急的な対応が必要な場合は、所属長を省略して直接
　　院長・主治医に報告するものとする。
（２）医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる
　　事例。
（３）その他、日常診療の中で危険と思われる状況は適宜、所属長へ報告する。
�W-３　報告の方法
　　　報告の方法は原則として別に定める報告書式として定める書面をもって行う。ただし緊急の場合
　　　は口頭で報告したのち遅滞なく書面による報告を行う。
（１）報告は、診療録、看護記録など自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作
　　成する。
（２）医療事故報告書の記載は、事故発生の直接の原因となった当事者が明確な場合は当該本人、
　　その者が事故を発見した場合には、発見者とその部署の所属長が行う。
（３）自発的報告がなされるようリスクマネージャーは報告者名を省略して報告することができる。
�W-４　報告内容の検討
　　　医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上
　　　有益と思われるものについて、再発防止の観点から組織の改善に必要な防止策を作成するもの
　　　とする。
�W-５　改善策の実施状況の評価
　　　医療安全委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策
　　　として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

�X　安全管理のためのマニュアルの整備
�X-１　安全管理マニュアル
　　　安全管理のため、本院において以下のマニュアルを整備する。
（１）輸血マニュアル
（２）感染予防マニュアル
（３）褥創対策マニュアル
（４）その他
�X-２　安全管理マニュアルの作成と見直し
　　　上記マニュアルは、関係部署の共通のものとして整備する。またマニュアルを関係職員に周知
　　　し、必要に応じて見直すこととし、作成及び改変の都度医療安全管理委員会に報告する。
�X-３　安全管理マニュアルの作成の基本的考え方
（１）職場全体に日常診療における危険予知、患者様の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識
　　などを高め、広めるという効果を期待する。また、すべての職員はこの趣旨を十分理解し、安全
　　マニュアルの作成に積極的に参加しなければならない。
（２）安全管理マニュアルの作成、その他、医療安全、患者様の安全確保に関する議論においては、
　　すべての職員は職種、資格、職位の上下に係わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重し
　　なければならない。

�Y　医療安全管理のための研修
�Y-１　医療安全のための研修の実施
（１）医療安全委員会は、予め作成した研修計画に従い、概ね６ヶ月に１回全職員を対象とした医療
　　安全管理のための研修を定期的に実施する。
（２）研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法などを全職員に周知徹底
　　することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上する。
（３）職員は研修が実施される場合は、積極的に受講するよう努めなければならない。
（４）医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し２年間保管しなければならない。
�Y-２　医療安全管理のための研修の実施方法
　　　医療安全管理のための研修は、病院長などの講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を
　　　招聘しての講習、外部の研修会、研修会の伝達報告会などの方法によって行う。

�Z　事故発生時の対応
�Z-１　救命措置の最優先
（１）医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は可能な限りまず
　　本院の総力を結集して、患者様の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
�Z-２　患者・家族への対応
（１）患者様に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者様及び家族に対しては、事故の状況、
　　現在実施している回復措置、その見通しなどについて誠意をもって事故の説明を行う。
（２）患者様及び家族に対する事故の説明等は、原則として、病院の幹部職員が対応し、状況に応じ
　　事故を起こした担当者が同席して対応する。
（３）病状や治療方針などに関する患者様からの相談に対しては、誠実に対応する。
�Z-３　事実経過の記録
（１）医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者様及び家族への説明内容等を診療録、看護
　　記録等に詳細に記載する。
（２）記録に当たっては、具体的に下記の事項に留意する。
　�@初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
　�A事故の種類、患者様の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行うこと。
　�B事実を客観的かつ正確に記載すること。（想像や憶測に基づく記載を行わない）
�Z-４　警察への届出
（１）医療過誤によって死亡又は傷害が発生した場合又はその疑いがある場合には施設長は速やか
　　に所轄警察に届出を行う。
（２）警察署への届出を行うに当たっては、原則として、事前に患者様又は家族に説明を行う。
（３）施設長は、届出の具体的内容を地方社会保険局を経由して速やかに本省へ報告すること。
（４）施設長は、警察への届出の判断が困難な場合には、地方社会保険局を経由して本省の指示を
　　受ける。
�Z-５　地方医務局への報告
（１）報告を要する医療事故の範囲
　�@当該行為によって患者様を死に至らしめ、又は死に至らしめる可能性があるとき。
　�A当該行為によって患者様に重大な若しくは不可逆的傷害を与え、または与える可能性がある
　　とき。
　�Bその他患者様等から抗議を受けたケースや医事紛争に発展する可能性があると認められるとき。
�Z-６　医療事故報告書の保管
　　　医療事故報告書については、医事課において、同報告の記載日の翌日から起算して５年間保存
　　　する。

�[　医療事故の評価と事故防止への反映
（１）医療事故が発生した場合、委員会において、事故の原因分析など以下の事項について評価
　　検討を加え、その後の事故防止対策への反映を図るものとする。
　�@医療事故報告に基づく事例の原因分析
　�A発生した事故について、組織としての責任体制の検証
　�B講じてきた医療事故事例を含めた検討
　�C同様の医療事故事例を含めた検討
　�D医療機器メーカーへの機器改善要求
　�Eその他、医療事故の防止に関する事項
（２）医療事故を効果的な分析を行い、事故の再発防止に資することができるよう必要に応じて、
　　ヒヤリ・ハット・医療事故情報分析表を活用し、より詳細な評価分析を行う。
（３）同時に職員は、業務の遂行に当たっては、常日頃から患者への医療、看護等を実施、医療機器
　　の取り扱いなどに当たって医療事故の発生を防止するよう細心の注意を払わなければならない。

�\　その他
�\-１　本指針の見直し
（１）医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げて検討
　　する。
（２）本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定によって行う。
�\-２　本指針の閲覧
（１）本指針は、患者様及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。